浙江省医改办主任、省卫生计生委主任杨敬

分级诊疗制度是建成基本医疗卫生制度的首要任务，也是当前医改的重点与难点环节。习近平总书记深刻指出，我国城乡区域发展不平衡，既制约了优质医疗资源发挥最佳效益，也影响服务体系整体效率，推高了医疗费用，加重了患者负担。实践早已证明，医疗卫生资源配置失去均衡性，群众不论大病小病都到大医院看，必然导致大医院人满为患，医生不堪重负，而许多基层医疗卫生机构却门前冷清。近年来，浙江针对医疗资源“倒三角”的布局，以“双下沉、两提升”（医学人才下沉、城市医院下沉；提升县域医疗卫生服务能力、提升群众满意率）为抓手，坚持医疗卫生服务供给侧和需求侧两端发力，着力构建与居民健康需求相匹配的整合型医疗卫生服务体系，并以此为主线推动分级诊疗制度建设。

一、实现医疗资源的均衡发展，是抓好分级诊疗制度建设的重要前提

分级诊疗制度，作为医改的一项基础性、关联性、标志性工作，关键在于建立起供给公平、分布均衡、功能系统、结构优化、供需匹配的医疗资源优化配置体系，重点是要解决好患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的问题，达到提升医疗卫生服务体系整体效率的目的。这是一项长远性、系统性的制度设计。

医疗卫生资源是社会必需品，政府和市场都有能力提供。我国作为社会主义国家，基本医疗卫生服务具有公益性，基本医疗卫生资源是以政府为主导进行配置，相对于需求，其供给往往是短缺的，因此会出现资源配置的不平衡，导致基本医疗卫生服务的公平性和可及性出现问题。在全面深化医改中，我们要使基本医疗卫生服务回归公益性，必须针对当前医疗卫生资源配置中存在的城乡失衡、结构失衡、功能失衡等问题，运用供给侧结构性改革的机制和原理，对医疗卫生资源，主要是基本医疗卫生资源进行再平衡，在机会公平的前提下，将基本医疗卫生资源按群众需求的类型、频次、就近、足够和梯度配置，确保群众能公平可及享受基本医疗卫生服务，并达到最佳社会效益。所以，只有通过推动资源的均衡化发展，构建布局合理、分工协作的医疗卫生服务体系和分级诊疗就医格局，实行分级诊疗制度才具备可行性、实践性和必然性。

二、进一步突出重点环节和关键措施，坚定推动医疗资源的均衡化发展

引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来，是满足人民群众就医需求的治本之策。这些年，浙江根据省委、省政府的部署，坚持“两条腿”走路，突出医疗卫生资源配置与使用的科学性与协调性。重点推进“双下沉、两提升”工程。到2015年，15家省属和39家市属三甲医院与122家县属医院合作办医，覆盖所有县（市、区）；县级医疗卫生资源规范下沉到基层，县乡村一体化改革大力推进，使群众在家门口就能享受到城市和县里优质医疗服务。但与此同时，也要深刻地看到，当前医疗卫生资源，尤其是基本医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分城市公立医院单体规模不合理扩张等问题依然突出，这是下步在推进分级诊疗制度建设中要重点解决的关键性问题。我们要抓住统筹城乡区域发展和新型城镇化建设的契机，紧紧扭住医疗资源均衡发展的重要环节，提升资源配置水平，促进健康公平可及。

（一）进一步完善医疗卫生资源的规划布局。规划布局既关系到配置的合理性，也影响整个医疗卫生服务的供给效率。一是控规模，严格控制城市综合性大医院的规模扩张，通过建立分级诊疗制度把普通门诊分流到下级医院去。二是调存量，继续把人才、设备、硬件资源往基层下沉，针对当地的常见病、多发病，着力提升县级医院及基层医疗卫生机构服务能力。三是引增量，鼓励和引导社会资本办医，创建多元办医示范区，政府按规划办好应该办的综合性医院、中医院和专科医院，并放开其他的医疗服务市场，调动和激活市场活力。

（二）构建医疗资源依次梯度下沉新格局。医改的基本要求是“保基本、强基层、建机制”，县以下基层始终是医疗卫生事业的短板和薄弱环节。浙江实现了省市大医院人才、资源向县医院下沉全覆盖，县医院要加快向乡镇、城乡社区下沉，做到人才下沉、专科帮扶、人才培养、上下级医院融合“四个到位”。推进卫生重点县建设及乡镇卫生院能力提升工程，引导并实施一般常见病、多发病诊治在县域内基本解决。稳定和优化乡村医生队伍，通过县管乡用、薪酬激励、定向招聘、定向培养、设立特岗等方法，培养一大批与基层需求相适应的全科医生，把基层群众最急需、力量最薄弱的学科建设好。

（三）完善资源配置与合作发展机制。探索培育资源纵向整合的医疗集团或医联体，鼓励城市医院在条件适合的县（市、区）直接、或与当地政府合作投资举办区域医疗中心或按规划改扩建、新建县医院，并继续推进县乡村一体化发展，形成“省-县-乡”或“市-县-乡”一体的纵向联合，以提升医疗资源统筹的科学性、患者就医流向的合理性、疾病诊疗的精准性。同时，更加注重建立合理有效的激励机制，运用发展纽带、责任纽带、利益纽带实现医疗资源的再平衡。

（四）创新提升分级诊疗服务模式。现在的医疗服务总体上还是停留在“坐等上门”的传统模式上，这与社会发展趋势、医疗卫生服务规律、群众健康需求是不相吻合的。要积极创新理念，按照“四个坚持”（坚持居民自愿、坚持基层首诊、坚持政策引导、坚持创新机制）的要求，建立健全家庭医生签约服务制度，把健康“守门人”制度建立起来。城市医院、城市医生要更多下沉基层服务，基层医生要更多向家庭医生、责任医生转型。同时，大力发展预防、保健、康复、护理、养生、养老、中医等健康服务，把防与治、中与西、医与护、医与患等更加紧密结合起来，并充分运用“智慧医疗”的手段，构建覆盖群众全生命周期的健康产业链。

（五）大力推动健康服务业发展。习近平总书记说，卫生与健康事业是一项极其崇高也非常特殊的事业，因此，医疗资源的再平衡，应是政府与市场相结合、相互补充、协同促进。要进一步优化发展环境，打破条条框框，落实好社会办医的各项政策。采取更加务实有效的措施，搞活用人机制，促进人力资源充分合理流动，逐步培育壮大一支自由执业的骨干医师队伍，并探索与医疗机构建立签约医师制度。鼓励社会资本规范发展健康养老、健康旅游、智慧健康、健身休闲运动、健康食品和第三方影像、检验、健康管理等新型健康服务业态，创建一批多元办医和健康服务业改革发展示范区，着力打造“健康浙江”建设新动能。