上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林：
各位领导各位院长，上午好！
很高兴受健康报社邀请，参加这么个高大上的会议，说作为公立医院改革外环境与责任这样一个题目的汇报，我现在主要是想借这个机会，从一个研究者的角度，说一点给公立医院改革的心里话、真心话。
首先，公立医院改革目标是什么？我问了很多人，每个人回答的问题是各种各样，所以说，比较权威的公立医院改革的目标是什么？我觉得是《关于公立医院改革试点的指导意见》讲的维护公益性，调动积极性，保障可持续。公益性是什么？谁也说不清楚什么是公益性，第二个调动积极性不是一个目标，是一个手段。我们公立医院改革目标到底是什么？好像很清晰，其实是模糊的。
第二，公立医院改革成功的标准是啥？2009年有专家说，改革不成功，但是不成功的标志是什么？也是不知道。
我想首先是不是假设一个成功的标准？在公立医改革当中有四点方面：供方：以比较低廉的费用提供比较优质的服务，医院能正常高效运行，医务人员受鼓舞。需方：看病不贵又不难。保方：费用可以承受？政府：财政可负担前提下，其他三方均满意？需方的标准是看病不是很贵很难。供方看医院能不能受到鼓励，保方这方面，医保筹资。这是不是公立医院改革成功与否的标准，当然成功改善也是一个成功的标准。
要达到四方都满意的条件是什么？我觉得要完全建立委托的关系，所有的医改目标如果达不到医生行为的改善，全是打水漂。四方满意的根本和关键。第三方支付，委托，代理。医患之间建立完全的委托代理关系，医生百分之百代表病人治疗效果和利益开展诊疗活动。而现有政策环境下现实情况是，如果医生百分之百代表病人的利益去诊疗话，这也是按照政政府的希望，按政府期望回归公益性，以比较低廉的费用提供比较优质的服务，那么医院和医生收入减少，医院运行和发展面临危机。受到现有政策惩罚而不是政策奖励，逆淘汰，劣币逐良币。因此，必须改变医院和医生通过损害患者利益获得自身利益的土壤，形成一致对付共同敌人——疾病的利益共同体。
这就是现在比较流行的说话，鱼和鱼塘的关系。这个环境是这样的，所以医疗我机构，环境的问题还是院长的问题，很值得我们思考。是不是要该改变鱼塘的环境开始做起？所以说要改变鱼塘的环境也就是我觉得如果出在一个政策的，就是要铺开一个正向激励政策是公立医院改革最迫切的外环境。怎么进行设置？
将医保划归卫生计生部门管理，统筹财政部分资金和医保资金，建立正向激励机制，对医疗费用低、治疗效果好的公立医院、科主任、医生予以额外补偿与激励。财政切实落实补助政策，基本建设、大型设备、重点学科建设、离退休费用和政策性亏损，公共卫生服务与对口支援、基层帮扶等公共服务，加快价格调整步伐，改革人事政策。
我们更多好的制度必须是客观，主观为自己，客观为别人。
第二就要进一讲医院责任。第一，相对低费用，第二，高质量，第三，高满意度。
第一，要鼓励降低运行成本，但低收费后不应是低收入，高质量：
第二，评价院长牛不牛，如果是别人处理不了的问题你处理的了，这是牛。疑难杂症处置能力，实际治疗效果、预后与生存率等，服务以人为本，就医流程简化。
医院考核与内部分配制度。我觉得目前考核，我们一般评价一个东西，我们评价方法很明确，现在政府对医院的评价过于注重阶段性的东西，过程性的东西，政府考核以这个为导向结合，内部的阶段性指标应该是院长自己去进行，前面讲的就是治疗的最终效果，来考核，而不是看你这个具体的内部管理怎么考核？改变目前重过程轻结果的现象，建立结果导向的公立。第三，医院和医生考核机制。医生收入：与业务工作数量与质量（治疗效果）、难度系数、低费用、满意度等正向挂钩；与不合理医疗费用与过度医疗反向挂钩；也可以在岗位薪酬标准下根据考核结果扣减予以发放。
现在公立医院如何合理分流病人、有序就诊？我提出了五条措施：
第一，拉开不同等级医院和不同级别医生的价格差距
第二，拉开医保报销比例。
第三，实施有限转诊。如专家号必须转诊？
第四，三级医院医生以多点执业方式到社区卫生服务中心坐诊。
第五，与二级医院建立急性期(手术)后康复病房。
医院的信息化建设与应用我也有一些看法，现在大数据这个词很时髦，但是很多地方大数据的建立是局限于医院自身的解决，信息化建设必须顶层有设计，全国要有顶层的统一的设计，设计好了就要统一，避免重复和浪费。这要引起有关方面的重视。现在上海，所有的病人的互联互通，这只是第一步，信息化总共有四个步骤：
第一，大数据(big data)—信息(information)—认知(knowledge)—智慧(wisdom)。
第二，信息化技术应用于考核与监管。
第三，考核结果与分配等直接挂钩。这样的信息化才有活力，才能不断的改进。
费用是否贵？到底贵不贵？贵在什么地方？现在情况医疗价格不高，医生收入不高，微观工作效率很高（医生工作负荷），全世界最高，这样的情况下，缺少实质的科学的分析，就像喊口号，看病贵看病贵，这样就出来了。这句话，这有两个层次的分析，根据当地发展水平，如果我们提供200多块钱的标准是不贵的，如果老百姓还觉得贵，那责任是在医保，所以要科学的评估分析。要弄清楚，是治疗费用真高，还是保险结付不足？
药品和材料价格虚高对策。过度医疗可通过设立正向激励机制解决，药品价格(用药结构和数量)，药品外包装上，药品价值虚高问题可以解决很大的问题。价格虚高应从源头上治理，药品外包装印上出厂价；材料价格，实行参考定价，建立与其他国家和地区比价关系；医保报销，医保不单单是风险分担、筹资的问题，他要提供服务导向部门的价值。以同一通用名最低价为基价。拉开药品、材料与技术劳务服务项目之间的报销比例。
看病贵的责任。在正向激励机制和药品价格合理前提下，看病贵的责任不在提供者本身，主体应是医保或政府。解决看病贵，建立靶向减负机制，设立患者个人自付封顶线而非医保支付封顶线。我们国家那个省能把个人支付设立好，就是一个最大的成功。这是百姓直接得实惠、具有划时代意义的幸福线。
社会办医发展乏力。很多人都会问，为何要发展社会办医？
第一，引入灵活高效的经营机制；
第二，承接公立医院逐步剥离的特需服务；
第三，满足不同人群多层次的医疗需求；
第四，增加卫生资源供给总量，减轻政府办医压力；现状我们公立医院占了绝对的垄断地位。
第五，发展现代服务业，促进经济结构转型；
第六，激活医务人员生产力，促进公立医院和医务人员之间的生产关系调整。
如何发展社会办医。
第一要确立社会办医在国家医疗服务体系中的地位。社会办医不是拾遗补缺。
第二要根据区域社会经济和卫生实际，合理规划社会办医发展。在目前情况下，我个人认为，要对公立医院实行适当的“计划生育”，要明确公立医疗机构的功能定位和服务领域，让渡出有效办医空间。
医保、人事、职称、土地、税收等政策上予以扶持，完善医疗机构分类管理政策，给社会办非营利性医疗机构适当松绑，基本医疗薄弱领域和高端医疗应是发展社会办医的重点。
高端医疗服务业发展。从客观现实出发，在相当长时间内应鼓励通过公私合作(PPP)模式，结合公立医院和社会资本各自优势，钱和技术的结合。
可以考虑的集中社会办医模式。
第一，公有民营模式：将公立医院整体或某一业务科室交由社会机构经营管理。改善公立医院经营管理和基本医疗服务提供，提高反应性和绩效水平。
第二，民有公助模式：主要适用于资源较为紧缺、基本医疗提供不足的区域，着眼于增加基本医疗服务供给。在政府部门组织安排下，公立医院在学科、人员、管理等方面对社会办医发展给予支持。
第三，公私共建模式：社会资本出资建设，公立医院提供品牌、学科和人才支撑，政府在土地等方面给予支持，共建新的医疗机构，以满足特定人群的需求。
还有一个问题我个人觉得还必须引起个方面的高度重视。“医生荒”问题必须立刻重视。当一名很好的医生，需要复杂的过程，我觉得医生的数量严重不足，最好的政策，没有医生就是空话。所以要反思医学教育是不是削弱，培养的总量是不是足够，培养人员的流失原因是什么？要进行人力资源科学规划。各级医疗机构、各地“医生荒”必须引起高度重视，培养一名合格医生是长期复杂的过程，反思医科大学合并后医学教育是否消弱，改善医生执业环境与职业预期。
实行大部制。统筹分散在人保、发改、财政等部门的资源，卫生行政与卫生服务提供方责权明确，目标一致，医改政策设计必须超越部门利益，换位(群众角度)思考。
还有一个要防止政策碎片化，克服注意力缺陷。政策和政策之间很多是互相打架的，所以我们政策也要设定有限、可操作阶段性目标：例如百姓是否得实惠。还要围绕落实财政补助政策，建立正向激励机制，抓好结果考核、合理药品价格、靶向减负、人才培养几个重点。过多的政策往往产生注意力缺陷，政策落地效果很差。
公立医院改革中可以暂缓的政策，这是可以进一步研究考虑的政策。
第一，比如医疗联合体，我个人觉得不必强制推行，让其“自由恋爱”。
第二，管办分离。在缺少大部制前提下，设立专门办医机构可以缓行，地市级不必开展。
第三，法人治理结构：现在环境下公立医院无法做实，没有必要照搬国外的去套到公立医院里。
所以，改革成功与否有技术层面的影响因素，但根本上取决于政治决心!以上我讲的一些心里话，可能很多一些说话跟观点完全个人研究出发得出来的一些东西，说得肯定有很多不到之处，敬请批评指正！
谢谢！
