张抒扬 北京协和医院党委书记，生命中心临床PI

全面掌握临床心血管内科学，对各种心血管疾病包括疑难杂症的诊断和治疗有较丰富的经验；擅长对冠心病、高血压、血脂异常、糖尿病、代谢综合征的筛查、诊断以及规范有效的处理；擅长对各种心肌病和各种原因导致的心力衰竭的诊治。重视对高危人群多种危险因素以及潜在风险的识别，重视疾病预防以及综合管理。开展冠状动脉及周围血管的介入诊断和治疗已多年，严格掌握适应症和介入治疗指征，治疗效果好，价效比高，受到患者的好评和称赞。 

核酸假阴性涉及多方面问题，主要有以下几个方面：

1. 患者病程

不同病程期间，患者机体中的病毒载量不同。例如感染初期，患者自身携带病毒载量较低，可能造成检测“假阴性”。患者逐渐康复后，病毒载量也逐步降低，此时核酸检测阳性率随之下降。但目前有报道有出院患者多次检测阴性后“复阳”的情况。这不一定是前几次检测结果的假阴性。此时患者是否存在间歇性排毒、另外是否仍具有传染性，仍需进一步临床观察与数据总结。 

2. 采样部位

人体不同部位病毒载量具有差异是被广泛认知的。根据目前临床报道和科学研究，下呼吸道标本，例如吸痰、支气管肺泡灌洗液等标本中，病毒载量高于上呼吸道标本，包括临床最常采用的口咽拭子、鼻咽拭子等。另外目前报道，即使是上呼吸道标本病毒载量也有所差异，目前认为鼻咽拭子取样优于口咽拭子。因此我国新冠诊疗方案、以及及世界卫生组织建议中，均推荐在可能的情况下采集下呼吸道标本进行检测。然而，新冠感染患者初期主要是干咳，而在发热门诊等一线进行肺泡灌洗等有创操作并不实际，所以目前临床主要还是使用上呼吸道拭子标本进行筛检。 

3. 采样准确性

鼻咽、口咽拭子采集，均需取到较深部的上皮细胞，才可能能够检测到病毒存在。但在一线工作负荷大、防护压力大、应急人员培训不足的情况下，对取样质量可能存在很大影响，例如采样深度不够、力度不够；同时，包括医疗机构使用的采样拭子是否合格，都可能会影响采样准确性。如果采样不准确，必然会导致检测结果“假阴性”。 

4.  检测试剂盒质量差异

虽然国家已应急审批了多种核酸检测试剂盒，但由于大部分产品属于应急研发，并未经过既往严格的体系优化与性能验证，因此检测试剂盒的质量一定有所差异。我们协和医院检验科在此做过一些评价，特别对于上述提到因各种因素，标本中病毒载量较少的情况，部分试剂盒检测性能不很理想，可能产生“假阴性” 。

5. 其他影响因素

例如为保证生物安全，医疗机构实验室在核酸检测前需要对标本进行56摄氏度30分钟以上的灭活处理。这对标本中的病毒核酸含量可能产生降解等影响。但现有一些研究评价表明，目前使用的灭活影响不很显著。 

目前从临床到科研，都在尽力通过规范操作、试剂改良等方式探寻解决核酸检测“假阴性”的解决方案。此外，包括抗体检测等方法学投入使用，可以与核酸检测形成互补。当然，在临床一线，结合临床表现、流行病学史、以及其他检验及影像学等指征，也可以帮助临床进行病例的临床诊断。