‍‍4月8日，《医师报》主办的“阿片类药物管理与使用”研讨会在京召开，二十余位来自国内麻醉相关四大专业领域的专家、学者，麻药协会会员单位代表和新华社、中国日报、中国网的媒体代表针对阿片类药物的规范管理、正确使用与满足患者止痛需求展开了探讨。

4月15日，《医师报》以《平衡患者止痛需求与合规管理》为题刊发报道，指出我国阿片类药物临床使用缺乏、各界对阿片类药物态度不够理性的问题，并在全媒体平台进行传播。新华社则刊发题为《疼痛不要忍，向癌痛说“不”》的报道，并评价：《医师报》第三次为阿片类药物的管理与使用召开研讨会，就满足患者止痛需求和合法规范使用进行了有益探讨，热烈而不失理性。

此外，《医师报》记者也结合专家观点，再次就研讨会中展示的两个案例咨询了多位医学、法律专家，从临床视角辨是非、从法律层面评案例，共话阿片类药物规范管理与使用。

“不开麻醉药品的医生，仍是医生。但不能获得麻醉药品的癌痛患者，却只能忍受疼痛的煎熬。”北京市华卫律师事务所律师聂学表示，将医生使用麻醉药品镇痛的行为与走私、贩卖、运输、制造毒品罪混为一谈，将损害众多癌痛患者获得恰当镇痛治疗的权利。

“结合法律规定、学界观点及两个案例的目前情况，对于认定林医生涉嫌贩卖毒品罪、黄医生涉嫌毒品犯罪尚存在构成要件的缺失。”某律师事务所刘律师表示，根据刑事诉讼“排除一切合理怀疑”的证明标准，建议司法机关秉持“刑法谦抑性原则”全面调查、审慎处理。

《医师报》将对两个案例进行持续关注。

★讨论嘉宾★

特邀嘉宾：

刘端祺 中国抗癌协会前任副秘书长陆军总医院肿瘤科主任医师

吴晓明 中国医学科学院肿瘤医院综合科主任医师

刘　波 山东省肿瘤医院肿瘤内科主任

陈　钒 北京大学肿瘤医院中西医结合科暨老年肿瘤科副主任医师

宋儒亮 法治广东研究中心主任

徐智慧 无锡市医学会医事法学专业委员会副主任委员

聂　学 北京市华卫律师事务所

刘律师 某律师事务所

主持人：张艳萍 《医师报》社常务副社长兼执行总编辑

案例一贩毒分子套购麻醉药品 管床医生一审被判7年

据《新京报》报道，2018年4月，被贩毒分子操纵的食管癌晚期术后患者杨某青到常州某医院普外科就诊。入院后，杨某青在病房一直喊痛，时任科主任汪某为其开具盐酸二氢埃托啡舌下片用于止痛治疗，由住院医生林某管床。同年9月，被贩毒分子操纵的患者刘某聚来到该院，以同样的方式，请求医生开具盐酸二氢埃托啡舌下片进行镇痛治疗。

然而，杨某青和刘某聚实际住院时间很短，两人离院期间，药品绝大多数时间由冒充杨某青“小女儿”的魏某代领。原本只能在院内使用的盐酸二氢埃托啡舌下片被持续开出。两人“住院”期间，林某共开具盐酸二氢埃托啡舌下片4000余片，其中仅8片被杨某青服用。

11个月后的2019年3月3日，林医生因涉嫌贩卖毒品罪被常州市警方抓捕。经河南省台前县人民检察院批准，于4月4日被台前县公安局执行逮捕。

2020年8月19日，林某、杨某青、刘某聚、魏某贩卖毒品一案在台前县人民法院开庭，9月23日，法院作出（2019）豫0927刑初273号刑事裁定，一审判决林某、杨某青、刘某聚、魏某4人犯贩卖毒品罪，其中林某被判有期徒刑7年。

林某表示，自己并不知晓杨某青、刘某聚等人是贩毒分子，在整个过程中也没有获得任何经济利益，且自己没有盐酸二氢埃托啡舌下片的处方权，每张处方都需上级医生签字方能取药，杨某青、刘某聚的治疗方案也不是自己制定和实施的。自己只是做了作为医生该做的事，是无罪的。

案发后，科主任汪某也被停职。

2020年12月1日，河南省濮阳市中级人民法院公开开庭审理了本案，法院经审理认为，原审认定部分事实不清、证据不足。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百三十六条第一款第（三）项之规定，裁定如下：

一、撤销河南省台前县人民法院(2019)豫0927刑初273号刑事判决；

二、发回河南省台前县人民法院重新审理。

案例二抽查发现麻醉药品处方量大2名医生10名患者家属被调查

2004-2005年，某医院疼痛科医生黄某在进修期间，将皮下止痛泵镇痛技术带回了当地，用于解决晚期癌症患者居家镇痛问题。他认为，皮下止痛泵镇痛非常适合当地风俗习惯，很好地解决了患者临终前居家无法有效镇痛的问题。

黄医生表示，由于癌症镇痛阿片耐受的问题，晚期癌痛患者使用麻醉药用药量较大。自己会按照WHO“三阶梯止痛原则”，根据患者病情，按需提供充足的麻醉药镇痛，以缓解晚期癌症患者的疼痛症状，提高其生活质量。同时，他也表示，镇痛所需吗啡针剂是当场抽吸配止痛泵，口服镇痛药物也有批号，十年来，科室没有发生过一起药物流失事件。

2021年2月4日，当地警方在对“易制毒化学品企业”的抽查中发现，黄医生所在科室麻醉药品处方量偏大，随即立案侦查，并将疼痛科两名医生及十名患者家属带去公安局进行问讯。

根据黄医生提供的病历及处方笺显示，晚期肺癌（IV期）骨转移患者肖某某一直使用盐酸羟考酮缓释片控制癌痛。2017年1月18日~2月3日，盐酸羟考酮缓释片每日320 mg，疼痛不能缓解，NRS评分8~9分，遂增加50％，加量至480 mg，疼痛仍然控制不好，NRS评分仍达到7~8分，每日爆发性疼痛4~5次。

考虑到镇痛效果不佳，黄医生于2月10日施行吗啡皮下止痛泵镇痛，根据药物等量换算，口服盐酸羟考酮缓解片换算成盐酸吗啡注射液，重新滴定。当日盐酸吗啡注射液使用320 mg，患者疼痛完全缓解，NRS评分1分，无爆发性疼痛发生；后续继续给予患者皮下吗啡止痛泵镇痛，并减量为每日220 mg。

经过连日来的调查，警方没有发现麻醉药物流失的现象。但截至发稿日，警方仍在该院进行调查，并复印了大量麻醉药品处方。

黄医生表示，自己开展癌痛治疗十余年来，帮助了很多患者，但这次的遭遇也让他心里有了不小的“阴影”。他说，我个人受点委屈没什么，就当为行业做一点贡献。惟愿此事能够妥善处理，以免本专业人士后续开展工作遇到同样的困难，遭受同样的伤害。

讨论

贩毒分子套购麻醉药品“锅”不能甩给医生

张艳萍：如何看待公安、司法机关对于麻醉药品的态度？案例一中，林医生是否犯有贩卖毒品罪？

陈钒：作为一名临床医生，看到这两个案例，我感到很难过。受两次鸦片战争这一特殊历史背景的影响，我国社会各界对于麻醉药品的使用和管理的确存在一些错误的认识——一些职能部门对于麻醉药物管理方面的一些错误认知，导致国务院于1987年11月28日颁布并施行的《麻醉药品管理办法》至今仍未惠及所有患者。这两个案例实际也体现出，对于阿片类药物，我们习惯于“管得过严”，甚至把医生的职业行为混同于“贩卖毒品”犯罪，不利于社会的安定和发展。

案例一中，科主任考虑到食管癌术后患者存在肋间神经痛、癌痛等情况，并进行镇痛治疗，合情合理。尽管从专业角度，科主任的治疗方案存在瑕疵；尽管从医院管理的角度，该院并没有落实住院患者管理制度和流程，但林医生既不是治疗方案的制定者，也没有盐酸二氢埃托啡舌下片的处方权，更没有从中获得经济利益，其行为不构成犯罪。

麻醉药品的使用，医生需要培训、需要规范、需要提高水平。但贩毒分子利用真实患者套购麻醉药品的案例可谓防不胜防，不能将责任一味地推到医生头上。

刘律师：从主观构成要件上讲，《中华人民共和国刑法》规定的犯罪包括故意犯罪和过失犯罪两大类。因此，刑法界普遍认为，如果仅有客观上的违法行为，还不足以认定为犯罪。具体到贩卖毒品罪，是指需要行为人明知是毒品并以贩卖为目的，非法售卖毒品的行为。可见其主观的定罪要件是行为人对其犯罪行为是明知的、故意的。

聂学： 《中华人民共和国刑法》第三百四十七条规定：走私、贩卖、运输、制造毒品，无论数量多少，都应追究刑事责任，予以刑事处罚。但林医生没有走私、贩卖、运输、制造毒品罪的主观故意和行为，仅有为晚期癌症患者开具止痛药的主观故意和行为。若林医生不知道代取药者是毒贩，不知道药品流入毒贩手中的话，就不能构成走私、贩卖、运输、制造毒品罪。本案一审给林医生定罪量刑，二审发回重审，我们有理由期待，重审能够做出不一样的判决。

海南省肿瘤医院开展癌痛患者自控镇痛技术

提高警惕严格管理 避免麻醉药品落入贩毒分子之手

张艳萍：林医生临床用药是否存在不足？这一案例给广大医生带来哪些启示？

刘端祺：我国很多医生对癌痛管理关注不足，部分医护在临床实践中不使用疼痛评估量表，仅凭经验或个人感觉对患者进行评估，也存在不相信或过于相信患者主诉的现象，在镇痛药物的选择方面也存在误区。

刘波：从临床用药角度，案例一中医生的治疗方案存在瑕疵：患者杨某青为食管癌术后，存在神经痛和癌痛。根据《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》，可采用的常用镇痛药物包括吗啡、羟考酮、氢吗啡酮等药物，而盐酸二氢埃托啡并不在推荐之中。同时，根据目前指南和文献报道，该药用于癌痛治疗少见——该药具有极强镇痛作用的同时，也具有很大的毒副作用，并不适宜癌痛治疗。另外，该患者存在神经病理性疼痛，用药时可合并加巴喷丁或普瑞巴林联合治疗。可见，该院外科在对癌痛的评估和治疗存在不规范，需加强癌痛规范化治疗方面的学习。从法律角度看，根据《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用。医院为杨某青持续开出盐酸二氢埃托啡舌下片的做法显示医院对该药品的管理存在严重不足。

徐智慧：林医生的确存在违规行为，但属于民事范畴。《麻醉药品、精神药品处方管理规定》明确指出：患者有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利，但要核对实际用药人，核对代办人姓名、性别、年龄、身份证号码、科别、开具日期等；根据《麻醉药品临床应用指导原则》，医生在开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊一次，以便调整处方。而林医生既没有认真核对代领人的身份；又没有遵守“患者至少每周就诊一次”的规定，使魏某冒领药物成功，存在过错。

聂学：本案提醒广大医务人员，无孔不入的贩毒分子可能利用晚期癌症患者获取麻醉药品，进而实现制毒贩毒的目的。一定要严格按照法律法规、规范指南开具麻醉处方，并确保患者本人实际消耗使用。

让法治与理性之光照亮麻醉药品前路

张艳萍：如何评价案例二中黄医生的治疗方案？他的遭遇给广大临床医生带来了哪些启示？如何让癌痛患者不再忍痛？

吴晓明：案例二中，黄医生的治疗方案没有问题。首先，不管是美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，还是我国难治性癌痛专家共识，都提倡当晚期重度癌痛患者口服大剂量阿片类药物不能控制疼痛时，使用PCA镇痛泵。在临床工作中，我们会遇到一些晚期癌痛患者，由于病情进展加之阿片耐受的问题，虽加大阿片口服给药量仍不能完全止痛，而使用PCA镇痛泵后则可有效达到止痛目的，很好地缓解了患者“生不如死”的痛苦。

其次，黄医生也没有超说明书用药，盐酸吗啡注射液药物说明书中“用法用量”规定：皮下注射成人常用量：一次5～15mg，一日15～40mg；极量：一次20mg，一日60mg。但说明书也在“药物过量”中注明：对于重度癌痛患者，吗啡使用量可超过上述剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。同时，《WHO成人和青少年癌痛的药物治疗和放射治疗管理指南》后的药理概况“典型起始剂量”显示，吗啡用于无肝肾疾病的成人慢性癌痛治疗典型起始剂量为2mg/4h皮下或静脉注射，但无最大剂量规定。黄医生开具的麻醉药品用量虽然偏大，但符合说明书规定。并且，警方在调查中也没有发现麻醉药物流失现象。

此案例中，值得注意的是，如果根据疼痛性质，加用辅助镇痛药物，或许可以减少阿片药物的用量。

刘波：麻醉药品具有明显的两重性：一方面，其有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，但同时，不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则沦为毒品，造成严重社会危害。因此，临床工作中，医生一定要规范管理，为患者解决疼痛问题的同时杜绝流弊问题。

医生在为患者开具阿片类药物时，首先应该对患者的疼痛进行全面、规范的评估，为患者开具适当的剂量。在处方效果稳定后制定合理的复诊周期，动态监测、评估疼痛缓解程度和药物副作用等情况。

同时，对该类药物的监管也一定要到位，规范化、系统化管理，开具麻醉、精神药品药物需要用专用处方，药品调剂室需对麻醉、精神药品处方进行专册登记，各病区、手术室在注射剂使用后应回收空安瓿瓶，核对批号和数量并作记录。残余液在双人监督下销毁，剩余整支药品应办退库。全面贯彻和落实各项法律法规，也是保障患者用药，减少药物流失滥用的重要手段。

聂学：如果对麻醉药品的使用戴上“有色眼镜”，将医生使用麻醉药品镇痛的行为与走私、贩卖、运输、制造毒品罪混为一谈，恐将危及我国本就不充分的癌痛治疗，恐将伤害众多癌痛患者，并对患者、家属乃至医生造成精神伤害甚至留下心理阴影。癌痛患者不再忍痛，需要全社会的支持。需要提醒广大医务人员的是，按照《中华人民共和国刑法》第三百五十五条“非法提供麻醉药品、精神药品罪”之规定，医务人员违规向吸食、注射毒品的人提供麻醉药品、精神药品的，构成非法提供麻醉药品、精神药品罪；向走私、贩卖毒品的犯罪分子或者以牟利为目的，向吸食、注射毒品的人提供麻醉药品、精神药品的，构成走私、贩卖、运输、制造毒品罪。可见，正当使用麻醉药品、精神药品，应当也能够受到法律的保护；违法违规使用麻醉药品、精神药品，必然要承担相应的法律责任。

延伸

用法治思维和方式化解超说明书用药的法律问题

▲ 法治广东研究中心主任 宋儒亮

虽然两个案例并不涉及超说明书用药的问题，但在临床上，超说明书用药的现象却屡见不鲜，超说明书用药引发的法律问题也始终是医生的悬顶之剑。药品说明书引发的法律风险是值得密切关注的大事。药品说明书既是医生开药、患者用药、药师调药配药、各方评药的依据，也是政府对药品使用、评判的法定依据，但药品说明书滞后的现象却非常普遍。药品说明书修改完善关系到医患双方，因此，要强调用法治思维和方式化解药品说明书问题。从法律层面来讲，谁许可谁就要负责，这意味着药监部门有责任、有义务让药品说明书是动态的、最新的、可靠的，因此，应主动通过日常监管发现问题，并尽快督促完善药品说明书。其次，在行业学、协会以及医院、医生层面，应把药品说明书滞后问题向监管部门正式报告，医生中的各级人大代表、政协委员也应积极发声，把大家的意识、意志凝聚在遵守药品说明书安全依据上来。但目前，却鲜有以学、协会及医院的名义督促有关部门或企业修改说明书的行为，更多的则是像“怕得罪人”一样“另辟蹊径”，即通过形成行业共识、医院规范，甚至通过与患者商量来转移风险。最后，药品生产企业有责任保证药品说明书适应证及时、全面。其实，很多药品都存在药品说明书滞后的问题，但药企大多不愿当“出头鸟”，这样的心理要不得！药品说明书是否及时、客观和全面，是判断一家药企是否很好地履行社会责任的标准之一。完善药品说明书，贡献企业智慧、力量，差的其实不是钱，而是责任心。涉及到麻醉类药品，药品说明书导致的法律风险更为突出。人临终时，医生与其把关注点放在药物成瘾的风险上，不如最大限度解除患者痛苦，使其平静、不痛苦、有尊严地离世。这既是对一个人最后的安慰，也是医者仁心的体现。为此，应在体制、机制、法制上营造理解医生的环境与氛围。

4月8日，在《医师报》主办的“阿片类药物管理与使用”研讨会上，二十余位来自国内麻醉相关四大专业领域的专家、学者，麻药协会会员单位代表和新华社、中国日报、中国网的媒体代表齐聚一堂，掀起阿片类药物管理与使用讨论热潮。