全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉。

中国网讯 在今年两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉带来了《关于优化医保付费方式，保障重症患者救治的建议》。她建议：对重症患者实行按项目付费或优化付费方式，实现医保基金得到有效合理使用、医院实现精细化管理、患者减轻就医负担的医保患三方共赢，审定药品医保限制范围要考虑对重症医学科危重患者救治的影响，对已经集采的药品医保不再设置限制范围，调整医保限制目录，保障危重患者救治质量。

目前，我国正在推行的医保支付方式，主要是按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）。两种付费方式实施以来，有效地避免了以往按项目付费的弊端，但在临床实际工作中，也发现了一些问题和不足，极大地限制了重症患者的救治。

陈培莉代表认为，在医保支付方式改革方面，危重患者往往偏离DIP目前的分组，导致医保不能精准付费。现行DIP计算病种分值仅以“主要诊断+主要操作”组合进行计算，缺少辅助目录，无法体现疾病严重程度和复杂程度。这种医保支付方式可能对于专科疾病和没有并发症、且能够完成疾病全部的诊疗过程的患者来说大多数是合理的，但是危重症患者的救治确实受到极大的限制。同时，DIP付费方式限制了重症医学新技术新业务的创新与开展，她所在的河南省商丘市第一人民医院目前既要面临DIP支付带来的巨额亏损（医院2022年度按DIP预拨付金额与实际垫资差异较大，亏损4300多万元），并且又面临医保大量垫资，压力巨大，若不能有效解决，必将影响医院正常运转，不利于DIP支付改革的推进。

陈培莉代表同时认为，在医保限制药品的使用方面，危重症患者的疾病诊疗也因医保的限制受到相应的限制。如重症患者尤其是外伤、重型颅脑损伤患者多合并严重的应激状态，容易发生应激性溃疡伴消化道出血，重症医学科常规对这类患者使用质子泵抑制剂效果很好，但是现在医保要求质子泵抑制剂不能用于预防，只能消化道出血后方可使用，不仅增加了患者输血、手术、消化道内镜下止血治疗的费用，而且严重威胁患者生命安全。三级医院尤其是三级甲等医院以疑难杂症、危急重症患者为主，病人多是从基层医院、二级医院或医院各专科治疗效果不好转入的，如果还采用常规治疗方法和药物，不仅延长治疗时间、达不到应有治疗效果，还会影响救治质量。

基于此，陈培莉代表提出两条建议：

其一，建议医保部门在制定政策时考虑不同级别医院的情况，在总额控制的前提下，根据医疗机构住院人次、疾病构成、危重患者比例、救治难度及新技术新业务的开展情况，多角度多层次分析，合理调控，对重症患者实行按项目付费或优化付费方式，保障危重患者救治质量。实现医保基金得到有效合理使用、医院实现精细化管理、患者减轻就医负担的医保患三方共赢。

其二，建议审定药品医保限制范围要考虑对重症医学科危重患者救治的影响，对已经集采的药品医保不再设置限制范围，调整医保限制目录，保障危重患者救治质量。